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メールマガジン「法円坂」No.27(2003/09/16)(国立病院 大阪医療センター)



「阪神タイガース優勝おめでとう」記念号です。

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 メールマガジン「法円坂」No.27(2003/09/16)(国立病院 大阪医療センター)
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今月号の目次
 ・院 長 廣島和夫 で す
 ・国立病院 大阪医療センター HIV/AIDS先端医療開発センターを開設いたしました
 ・PCI(Percutaneous Coronary Intervention)in China 2003       
 ・臨床検査科部長 真能正幸 です 
 ・看 護 の こ こ ろ (看護部から)
 ・研 修 医 日 記

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         院 長 廣島 和夫 で す
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  三次救急医療と大阪医療センター
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今回は、救急医療体制について、簡単に説明します。

 救急医療では、患者さんの状態から一次救急・二次救急・三次救急に分け、それぞ
れの救急患者さんに対応する病院が決められています。
 すなわち、一次/二次救急患者さん対応の病院、三次救急患者さん対応の病院、と
いう様にです。

 救急隊は、地域ごとにある程度棲み分けが決まっている救急病院に、然るべき患者
さんを搬送します。

 では、一次/二次救急とは、また三次救急とは何なのでしょうか?
 おそらく、患者さんにとっては、一次も二次も三次も関係はない、と思われるかも
知れません。何処の病院でもよい、すぐに治療をしてくれる病院であれば、と云われ
るかもわかりません。

 厳密な定義は兎も角、簡単に言えば、一次救急患者さんとは「外来対応で治療が出
来る患者さん」です。二次救急患者さんとは「入院して治療を要する患者さん」、三
次救急患者さんとは「極めて専門的な治療を必要とする救急患者さん」であり、一般
病院では治療が困難なため「一般病院から紹介されて専門病院(三次救急指定病院)
へ搬送される患者さん」です。

 救急医療体制は地方自治体が管轄する仕組みになっています。
 一次/二次救急は市町村レベルで行政的に管轄されますが、三次救急は都道府県が
管轄し、一次/二次救急と三次救急とは行政レベルは異なっています。

 国立病院 大阪医療センターは、大阪府の指定を受けた三次救急指定病院です。
 一次から三次救急まで全てを引き受けている病院もありますが、大阪医療センター
は、三次救急のみに限定して対応をしております。

 では、実際には、救急患者さんの病態をこんなに簡単に分けることが可能なのでし
ょうか?
 多くの方々は、先に病院へ電話をかけ容態を伝えてから受診されるかと思います。
または、救急車で病院に行かれるかと思います。
 自分で病院に出向かわれる場合には、まず、一次/二次救急指定病院へ行って下さい。
 救急隊に連絡されれば、救急隊の方で容態に応じて、然るべき病院へ搬送してくれ
ます。

 大阪医療センターの存在する大阪市中央区では、概ね救急病院の棲み分けが確立し
ているため、三次救急指定病院である当院に一次/二次患者さんが来院されることは
例外的にしかありません。

 軽い頭痛やめまい、突然の息切れや動悸などの場合、その訴えのみで一次/二次ま
たは三次救急患者さんであるかを区別することが困難なことがあります。
 最初は、一見軽そうな症状であっても、三次救急に相当する病態であることもあり
ます。
 大阪医療センターの救命救急センターでは、「脳」「心臓」に関しては一次/二次/
三次という区別をすることなく対応しております。 
 それは、前述しましたように、簡単に見分けることが困難であるからです。

 小児の場合も特別です。小児の場合には、小児専門の救急医療施設で診療を受けら
れることがベストと考えます。救急隊に連絡の上、受診されることをお勧めします。
 
 救急医療は地域の皆さんにとっては、非常に大切な問題です。そうであるだけに、
病態に即した医療を早急にに受けることができる施設に行かねばなりません。
 そのためには、機能的に区分けされた病院を的確に受診することが必要です。救急
隊(または 119 番への電話)が、治療を受けるべき病院を教えてくれ、搬送してく
れます。

 地域のものが一丸となって救急医療体制の枠組みを理解し、医療を提供する側も医
療を受ける側もルールに則って行動することが必要です。


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   ちょっと感じたこと:分煙化
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平成15年5月1日から「健康増進法」が施行されたことをご記憶でしょうか?

 大阪医療センターでは、日本診療機能評価機構による病院機能評価を受ける準備と
して、また健康増進法の実施を控えていることもあり、平成15年3月1日から、館内分
煙の徹底化を図っています。

 できれば、今後、敷地内完全禁煙に移行したく考えていますが、個人の嗜好に関す
る面もあり、なかなか難しい面があります。

 「健康増進法」第二節:受動禁煙の第25条に、多数の者が利用する施設の管理者は
、受動禁煙の環境整備に努めなければならない、と定められています。

 この法律には罰則はありませんが、法律ですから、全ての国民には遵守する義務が
あります。

 ところが、駅のプラットフォームや構内から喫煙者を追放したのはよいものの、構
内からすぐ出た所の、人の往来の非常に激しいところ、つまり多くの人々の動線上に
喫煙場所を設定していることが多く、通行人は、結構、濃厚な受動喫煙に曝されます。

 おそらく、喫煙者の便宜を考え喫煙しやすい場所を選び、喫煙者からの苦情を回避
するためにかと勘ぐりたくなります。
 バス停留所や地下街の喫煙所も然りです。

 本来の目的が何であるかを曖昧にするような解決策(両者にいい顔ができる解決法
)を採用することが、我が国には非常に多いと思います。

 単純明快に原則に従ってものごとを処する、ということは我々には不得手なのでし
ょうか?

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  おしらせ:患者情報室の発足について
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 次号で詳細をお知らせいたしますが、懸案の患者情報室が本年10月23日にオープン
致します。
 朝日新聞社の記者をされていた故井上平三氏のご遺志で設置されます。運営は NPO
法人 ささえあい医療人権センター  COML がおこない、大阪医療センターが場所を提
供するという形をとります。
 詳しい設置の経緯や、患者情報室の利用法などにつきましては、次号でお知らせい
たしますので、暫くお待ち下さい。


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  国立病院 大阪医療センター HIV/AIDS先端医療開発センターを開設いたしました
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免疫感染症科 白阪 琢磨

 平成15年9月1日、院内のセンターとして「HIV/AIDS先端医療開発センター」が誕生
した。新しい建物や部屋が新設されたわけではない。まず設立の経緯につき簡単に述
べ、このセンターの果たすべき役割をご理解頂きたいと思う。

 旧国立大阪病院は平成8年にエイズ治療における拠点病院に選定された。同年、薬
害HIV訴訟の和解が成立し被害患者の原状復帰の願いのもと、HIV感染症に対する恒久
対策が示された。東京都新宿区の国立国際医療センターにエイズ治療研究開発センタ
ーが新設され、北海道、東北、北陸、関東甲信越、東海、近畿、中国四国、九州の8
つのブロックにそれぞれブロックの拠点としてのブロック拠点病院が選定された。平
成9年4月に近畿のブロック拠点病院として旧国立大阪病院が選定されることとなった
。当時の井上通敏前院長はブロック拠点病院を引き受けるに当って、当時国内では前
例のない全科対応の大原則を徹底されると共に、エイズの専門診療単位として総合内
科内に2名から成る免疫グル-プを創設された。当時は血液製剤でHIVに感染された血
友病患者さんが数名受診する程度であったが、その後、診療の充実と共に血友病の患
者さんが多く受診される様になった。
 平成9年にはHIV感染症の治療分野で大きな進歩があった。HAART(Highly Active A
ntiretroviral Therapy)の登場である。当時新薬であったプロテア-ゼ阻害薬を中心
とした多剤併用療法は見事に血中ウイルス量を測定感度以下までに抑制し続ける事が
でき、AIDSを発症した患者さんでも多くは免疫力が回復し社会復帰が可能となった。
しかし、服薬は半永久的であり服薬指導は極めて重要な位置付けとなた。薬剤科のご
理解とご強力で病棟あるいは外来でHIV感染症治療についての専門的知識を有した薬
剤師による服薬指導が開始され、全国でも優れた服薬率を実現できるようになった。
 患者さんの多くはまだ経済的自立ができていなかったり、社会的障害を抱え、社会
心理的支援が無ければ、生活も自立できず、治療も満足に受けられない方が少なくな
かった。看護部の理解を得られ、HIV専任のコーディネーターナースの配置を頂き、
エイズ予防財団からの派遣による臨床心理士によるカウンセリングも実施してきた。
臨床検査科のご理解と協力によるウイルス量の高感度法測定検査や薬剤耐性検査(Ge
notype)の院内実施は国内では先駆けであった。受診患者数はその後増加の一途を辿
り、平成13年には免疫感染症科として独立診療科となった。現在までに約500名のHIV
感染症患者さんが当院を受診した。
 厚生労働省のエイズ動向委員会の報告によれば、HIV感染症は蔓延を続けていると
いい、近い将来、HIV感染症はcommon diseaseとなるかも知れない。当センターのメ
ンバーは診療、看護、薬剤、臨床検査、臨床研究、事務でチームを構成し、HIV感染
症患者の各種支援の担当者も配置している。今後、当センターが名前に負けない様な
実績をあげれる様に、チームで地道な努力を続けながら、近い将来のHIV感染症診療
充実のさらなる一歩に繋がる事を願って筆を措きたい。

 今後も皆様のご理解とご支援をよろしくお願い致します。


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          PCI in China 2003
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循環器科医長 陳 若富

 2001年から始まった私の母国である中国との医療交流プロジェクトも今年で第3回
目となりました。昨年はまず日中国交正常化30周年記念として開催された日中医学大
会2002に参加した後、中国国内の6つの病院を訪問し、9件の冠動脈形成術(Percutan
eous Coronary Intervention; PCI)を実施してきました。今年は当初5月に訪中する
予定でしたが、SARSのために延期となっていました。年内は訪中できないだろうと思
われましたが、SARSが予想以上に早く終息したのと中国側からの強い要望により急遽
今回の訪中が決定しました。今回は滞在期間が6日間と昨年よりも短くかなりハード
ではありましたが、4つの病院を訪問し、14件のPCIと実技指導などを行い、新しくい
くつかの知見も得てきましたのでここに報告します。

全文へ↓
http://www.onh.go.jp/seisaku/international/wchin.html


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      臨床検査科部長 真能 正幸 です 
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 成15年4月1日付で臨床検査科長(臨床検査部第2部長)として赴任してまいりまし
た真能正幸です。着任のご挨拶が遅くなりましたが、どうかよろしくお願い申し上げ
ます。今回は、少し長くなりますが、これまでにどんなことやってきたのかについて
述べさせていただきます。

 昭和58年3月に島根医科大学医学部を卒業し、大学院生として島根医科大学医学部
第2病理学教室(最近、カスピ海ヨーグルトで有名な家森幸男教授の教室)に入り、
基礎的な研究を始めました。同教室では、自然に高血圧や脳卒中を発症する循環器疾
患のモデルラットをはじめとして常時5000匹に及ぶラットを飼育しており、これらの
系統維持や、これらを用いた循環器疾患の食事要因による予防の実験を行っておりま
した。学位は、カリウム(K)のナトリウム(Na)排泄作用についての研究で授与さ
れました。この研究は、Kの作用のうちNa排泄促進作用に着目し、これが当時発見さ
れた体液血圧調節因子の一つである心房性Na利尿ポリペプチド(ANP)との関係を健
康正常成人男子による食塩負荷ボランティア実験を行い検討したものです。その結果
、Kは食塩負荷早期にNa排泄を促進して体液量の増加を軽減すること、ANPは体液量の
増加に応じて上昇しており、KのNa排泄促進作用はANPを介したものである可能性が低
いこと、また、食塩負荷時には血漿ノルエピネフリン値が低下しており体液貯留時に
は交感神経系が抑制されていることを示し、これら因子の食塩負荷時での血圧および
体液量調節に対する役割について明らかにしました。国際疫学研究(CARDIAC study
)にも参加し、中国チベット地方のラサをはじめとする海外数箇所で疫学調査も経験
しました。
 平成元年4月から平成4年3月まで米国シンシナティー大学に留学し、培養血管平滑
筋細胞を用いた研究を行い、ヘパリンが核内でFos-Jun/AP-1複合体がDNAに結合する
のを競合阻害することにより血管平滑筋増殖抑制することを明らかにしました。
 平成6年6月からは、大学を離れ、病理医として国立呉病院中国地方がんセンター臨
床検査科に赴任いたしました。ここでは、病理医としての実務に加え、若年者におけ
る粥状動脈硬化性病変の進展とリスクファクターの解析に関する研究(由谷班)に従
事し、40歳未満の解剖症例を用いて若年者の動脈硬化程度について検討し、動脈硬化
病変の若年化について明らかにしました。
 平成8年12月より大阪府立成人病センターに移り、がん専門病理医として、肺腺癌
の診断基準の作成や、治療法選択のための客観的な根拠を提供する研究、例えば、病
理から見た食道癌の内視鏡的粘膜切除術(EMR)の適応基準の作成に関する研究を実
施してきました。これは、食道表在癌手術例を検討し、リンパ節転移のある表在癌は
予後の悪いこと、リンパ節転移と、深達度、脈管侵襲像の有無、細胞異型と相関があ
ることを明らかにし、粘膜内癌(m1, m2癌)では、リンパ節転移がなくEMRのよい適応
であること、粘膜内癌(m3癌)や粘膜下層癌(sm1癌:sm浸潤長200μm未満)でも肉眼
的に目立った隆起や陥凹がなく、組織学的には脈管侵襲像がなく低異型度癌で小癌胞
巣浸潤像(簇出)がないものはリンパ節転移がなく追加治療の必要性が低いことを明
らかにしました。しかし、粘膜下層癌でもsm2・3癌(sm浸潤長200μm以深)では、リ
ンパ節転移の有無判定に有用な指標がなくEMR標本からはリンパ節転移を推定できな
いため、外科治療ないし放射線化学療法とEMRを組み合わせる必要があることを示し
ました。

 以上のように、循環器疾患の基礎的研究から癌専門病理医としての実務および研究
に従事してきました。私にとっては、今年は、卒後20周年の節目の年でもあり、また
、職場もかわりましたので、決意を新たに努力していくつもりです。これからは、病
理医としての仕事だけでなく、臨床検査科の運営にも責任ある立場におかれることに
なりますが、「迅速かつ正確にそしてわかりやすく」を心がけて、職責をまっとうし
ていきたいと思っております。

今後ともどうかよろしくお願い申し上げます。


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         医 長 会 の 話 題 
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7、8月は医長会はお休みです。

バックナンバーはこちらから・・・↓
http://www.onh.go.jp/icho/


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       看 護 の こ こ ろ (看護部から)
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西11階病棟副看護師長 小野恭子

 9月に入ったというのに、毎日焼けつくような暑さが続いています。しかし、朝せ
みの声で起こされることもなくなり、夜も眠りやすい日が増えてきました。秋の気配
が感じられる今日この頃です。スポーツの秋、そして何と言っても食欲の秋です。目
鼻口と五感で秋を楽しみたいものです。

 患者様へ病気・治療の説明を行い、同意を得たうえで医療を行うことをインフォー
ムドコンセントと言われています。看護師としてその場面によく同席するのですが、
患者様、家族の反応は様々です。医師の説明内容が「よくわかった。」「難しくてわ
かりにくかった。」とおっしゃる方。治療に対しては説明を聞いて「この治療を選ん
だ。」「医師が良いと言う通りにする。」とおっしゃる方。説明が終わった後で、心
境を尋ねると「聞きたくなかった」と言う患者様もいらっしゃいます。
 先日ある患者様が、こんなことをおっしゃっておられました。
「検査目的で入院したけど、検査の説明を聞いてかえって怖くなった。検査を行う上
で数パーセントの確率で危険があると聞いて不安になった。周りには簡単な検査だか
らと聞いてきたのに。検査の前日は眠れそうにない。」と言うことでした。その患者
様は睡眠剤を飲まれたのですが、眠れることなく検査を受けることになりました。無
事に検査が終わり「やっと安心した。」とのことでした。説明をした上で検査・治療
を行うことは重要ですが、実際患者様が不安になることもあるのです。(もちろん不
安がないとおっしゃる方もいらっしゃいますが。)
 そこで看護師に何を求められているのか考えてみました。不安をなくするのは不可
能かと思います、しかし少なくするのはできるのでないかと思いました。入院されて
から検査・治療までの間、患者様の思いや考えを充分聞く時間をつくる。説明をどの
ような言葉ですればいいか医師と打合わせをする。説明の後で内容が理解できたか、
また今の心境を聞く。そして何より、心身ともに苦痛を最小限にして検査・治療を受
けていただく。そのために専門的な看護の知識・技術を最大限に活かす。などがある
と思います。家族やサポートする方達の、意見や考えを知りケアすることも重要です
。これらの方達にも、患者様同様のケアが必要です。
 よく「看護師さん、忙しそうだから・・・」「なかなかゆっくり話ができないから
・・・」と言われます。その言葉を耳にすると本当に申し訳なく思います。看護師が
できることは、どれもその時にしかできないことです。タイムリーにお話させていた
だくことの大切さを実感しました。

 患者様を中心に、家族、医療者が1つの目標に向かって、それぞれができることを
やっていく。そのコーディネートをできるのが看護師だと思います。聞きたい時に聞
ける。思いや考えが言える。その上で安心して医療を受けてもらえる。患者様とその
家族に信頼される関係を築いていく。難しいことですが、常に頭におき患者様に合っ
た看護を行っていきたいと思っております。
 

http://www.onh.go.jp/kango/kokoro.htm


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          研 修 医 日 記
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はじめまして。整形外科2年目研修医の間中智哉です。

整形8ヶ月、麻酔6ヶ月研修し、現在、整形外科で研修しています。
研修制度が変わるということで、国立病院 大阪医療センターの整形外科の特徴につ
いて書きたいと思います。

整形外科は分野が広く、様々な専門分野があります。股関節、膝関節、脊椎、外傷、
手、腫瘍、小児等があり、多くの疾患が学べます。また、各々の分野に専門のスタッ
フの先生がいて、スタッフと研修医の2人の主治医が1人の患者を診ています。手術日
は週2回で、一週間に、15〜20症例の手術を施行しています。

あっという間に1年3ヶ月過ぎてしまいましたが、働き始めて最初の1ヶ月はまだ何も
知らなくて、大変であったことを覚えています。やることやることが始めての経験で
あったため、内心とてもどきどきしながら患者さんと接していたのを思い出します。
最初はめっちゃ大変だと思っていたのですが、徐々に仕事に慣れ始め、心の余裕を持
ち始め、整形外科ってすばらしい科だと思うようになってきました。患者さんが「先
生、上手に歩けるようになりました。」ってとてもうれしそうに退院していく様子を
見ると、整形外科医やっててよかったと思います。

麻酔科での研修では、他科の先生とコミュニケーションをとる機会に恵まれ、視野を
広げることができたと思います。術前検査の大切さや、多くの人に助けられて、手術
しているんだということに気づかされました。

研修医日記を書くにあたり、今また、新たな気持ちになっています。これからも多く
の事を学び、信頼される医師となれるように頑張っていきたいと思っています。
 
http://www.onh.go.jp/kensyu/nikki.html


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総編集長:病院長 廣島和夫
編 集 長:副院長 楠岡英雄、看護部長 近藤りつこ 
編  集:大江洋介 横田尚子
発  行:国立病院 大阪医療センター院長室(〒540-0006 大阪市中央区法円坂2-1
-14)
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このメールマガジンは、バックナンバーも見ていただけます。
(以下のURLからお入り下さい)
http://m-maga.onh.go.jp/

やっと、ちょっと涼しくなって来ました。
月も綺麗ですが、火星も忘れないうちに見ておきましょう。
ではまた、来月。

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