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メールマガジン「法円坂」No.101(2009/10/20)(独立行政法人 国立病院機構 大阪医療センター)



  先々週半ばに、近年にない大型の強い台風が来ましたが、みなさんご無事だ
ったでしょうか。その後は台風一過で、秋晴れのここちよい日が続いています。
今月のメルマガお届けします
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   メールマガジン「法円坂」No.101(2009/10/20)
   (独立行政法人 国立病院機構 大阪医療センター)
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今月号の目次
 ・院 長 楠岡 英雄 で す     
  ・糖尿病について 第1回
 ・ボランティア 「法円坂」
 ・看 護 の こ こ ろ
  ・研 修 医 日 記
 
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         院 長 楠岡 英雄 で す 
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 ヒトを対象とする研究は、広く、「臨床研究」と呼ばれています。臨床研究
には、薬の候補物をヒトに投与するような研究のみならず、血液や組織などの
ヒト由来の試料や、診療記録などのデータで、個人を特定できるものを扱う研
究も含まれます。

臨床研究では個体や個人情報を取り扱うわけですから、研究を実施するにあた
っては、研究に参加する人(被験者)の人権を守り、安全性を確保することが強
く求められます。臨床研究が守るべき倫理的事柄をまとめたものが、いわゆる
「ヘルシンキ宣言」であり、正式のタイトルは「人間を対象とする医学研究の
倫理的原則」です。

ヘルシンキ宣言では、臨床研究が行われる際に考慮しなければならない点、被
験者保護のために実施しなければならない点が挙げられていますが、その一つ
に、研究計画を倫理審査委員会の審査にかけ、そこでの承認を得ることが求め
られています(ヘルシンキ宣言第13項)。また、被験者に対し研究内容につい
て十分説明し、本人が納得し、同意した後に研究プロジェクトに参加させるこ
とも求めています。(同第20項)すなわち、インフォームド・コンセントを必
須としています。

ヘルシンキ宣言は臨床研究の倫理的原則を定めていますが、それを実行するた
めの具体的手段については述べていません。そのため、ヘルシンキ宣言を遵守
するための具体的な方法を定めたものが必要であり、それがGood Clinical 
Practice (GCP) と呼ばれているものです。わが国では、薬剤や医療機器の承
認申請に必要なデータを集めるために行われる臨床試験(治験)に対してのみ
GCPが法令となっており、それが平成9年に制定された「医薬品の臨床試験の
実施の基準に関する省令」と呼ばれる厚生労働省令です。治験以外の臨床研究
に関しては、平成15年に制定された「臨床研究に関する倫理指針」というガイ
ドラインを守ることが求められています。また、国際的には、日本、アメリカ、
欧州の関係者によりまとめられたICH-GCPという基準があり、国内の省令や倫
理指針もICH-GCPと整合しています。いずれの基準においても、倫理審査委員
会における研究計画の審査・承認や被験者への説明と同意の取得のための要件
が具体的に示されています。

さて、臨床研究が順調に進み、よい結果が得られた場合には、その内容を学術
雑誌に発表することになります。


その際、臨床研究の論文を受け付けるにあたって、多くの雑誌では上記の倫理
的原則を守っているかどうかをチェックしています。2008年の海外での調査[1]
によると、101の英文雑誌のうち83%が倫理審査委員会における研究計画の承
認を執筆要項に記載して求めています。これは、1995年の調査では倫理審査委
員会での承認は102の雑誌のうち47%でしか求められていなかったことに比べ
て大きく変化しています。さらに、承認を求めている雑誌の85%がその証明の
提出を求めています。

雑誌によっては、倫理審査委員会で承認を受けたこと、インフォームド・コン
セントを取得していることを本文中に記載することを求めているものもありま
す。また、本文への記載は義務づけてはいなくても、上記のように、投稿時に
倫理的原則の遵守について誓約させるものもあります。

昨年、ある臨床研究に関して、倫理審査委員会での審査・承認がなされていな
いまま研究が実施され、その結果が掲載された後不備が判明したため、その論
文が取り消される事件が起こりました。この雑誌は国際的に評価の高い雑誌で
あったため、大きな問題になりました。

実は、この研究は国内で行われたものでした。また、「臨床研究に関する倫理
指針」が制定される前に開始された研究のため、混乱が生じ、残念な結果にな
ったとのことです。しかし、臨床研究における倫理的原則の遵守は海外では当
然のこととされており、その手続きもGCP等で明示されています。また、雑誌
の執筆要項でもそのことが求められています。

わが国における臨床研究に係わる体制の整備が欧米に比べ遅れており、そのた
めに十分な手順が施されなかったわけですが、しかし、これは結果を正当化す
ることにはなりません。研究もグローバル化し、また、海外の一流ジャーナル
に投稿するともなれば、グローバルな基準に合わせることが、当然、要求され
るわけです。

この事件を契機に、雑誌によっては、投稿者の誓約のみならず、倫理審査委員
会の審査・承認証明書の提出までを求めるようになるようです。倫理的原則の
遵守がより厳格に評価されるようになることは決して悪いことではありません
が、その契機がわが国の研究であったということはたいへん残念です。

当院では、臨床研究の倫理的原則の遵守に力を入れ、職員向けの講習会を行い、
また、倫理審査委員会の審査も充実しています。しかし、研究者が意識しなけ
れば意味がありません。院内での啓発に今後も努めたいと思います。


1. Science 2008; 321:474.


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              −糖尿病について 第1回−
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                                                   糖尿病内科 科長
                                                   東堂 龍平

 今月のメルマガより4ヶ月間にわたり、糖尿病のお話をさせて頂きます。第1
回は診断とタイプ、第2回はコントロール目標、第3回は合併症、第4回は治療
について、お話していきます。

 厚生労働省の全国調査によると、糖尿病患者の数は1997年で690万人、2002
年で740万人、2006年で820万人、糖尿病患者+糖尿病予備軍の数では1997年で
1370万人、2002年で1620万人、2006年で1870万人の結果が得られています。年
々増加の傾向を認めていて、まさに国民病的な生活習慣病といえます。

<糖尿病の診断>
 糖尿病の診断には血糖値を用います。日常生活の血糖値は、早朝空腹時の血
糖値とそれ以外の朝食後から就寝前までの血糖値(随時血糖値)にわけて考え
ます。
1.早朝空腹時血糖値126mg/dl以上
2.随時血糖値200mg/dl以上
3.経口ブドウ糖負荷試験で2時間値200mg/dl以上
1〜3のいずれかが確認された場合に「糖尿病型」と判定します。
別の日に行った検査で、1〜3のいずれかで「糖尿病型」が再確認できれば糖
尿病と診断されます。ただし、典型的な症状がある場合やHbA1c値が6.5%以上
の場合などでは1回の検査で糖尿病と診断されます。
 尿糖検査は糖尿病の診断には用いません。血液検査が必須です。

<糖尿病のタイプ>
 糖尿病には大きく分けて1型と2型の二種類あります。1型は子どもや若い人
でもかかる糖尿病で、基本的にインスリン治療が必須となります。頻度は5%
程度と少ないです。
 2型の糖尿病は一般によく言われる生活習慣病の糖尿病です。中高年になり、
少し太っていて運動も不足していると起こってきます。食事や運動など生活の
中での節制が一番大事で、ある程度努力すれば飲み薬やインスリン注射に頼ら
なくても済みます。日本人の糖尿病患者の95%はこのタイプです。家系のなか
に糖尿病の人がいるかどうかの遺伝因子と、その人自身の肥満や運動不足など
の環境因子が混ざり合って起こります。ですから、兄弟でお兄さんは糖尿病で
も弟は健康という場合があります。

<インスリンとは?>
 みぞおちぐらいの高さの背中側に膵臓がありますが、インスリンはそこから
出されるホルモンです。インスリンは体内に入った栄養分の利用を促進する唯
一のホルモンです。その一つの作用として、血液中の糖分が全身の細胞の中に
取り込まれるのを促進します。この作用により、血糖値が下がります。
 二つ目の作用として、取りこんだ糖分を細胞の中で燃やしエネルギーに変え
ています。このことから、インスリンは人間が生きていくための基本的なエネ
ルギーを作り出す大切なホルモンと言えます。
 健康な人では、インスリンは一日中じわっと出たり(基礎分泌)、食事で摂
った栄養分を処理したり(追加分泌)して、非常に細やかに対応しています。
ところが糖尿病になると、このインスリンの細やかな分泌が上手に出来なくな
ったり、効き目が低下したりします。


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    ボランティア「法円坂」
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                                         ボランティアコーディネーター
                                         藤本 和彰
 私たちボランティアの母体である「法円坂」は平成9年(1997年)1月27
日に発足し、今年で13年目を迎えました。途中いろいろな事情で、ボランティ
アのメンバーは大きく変化しながらも、少数ではありますが、引き続き活動し
ていただいている方もおられます。
 その方たちが病院ボランティアに携われて、初めての経験に、感激、喜び、
戸惑いを味わい、その中から、患者さんからの「喜びや感謝の言葉」を聞いた
時に、ボランティア活動から生まれた何とも言えない感激を自覚し、その時に
味わった充実感などを、「ひとことノート」に書き綴っておられました。
一言ノートに書き綴られた「あんなこと、こんなこと」は、ボランティア「法
円坂」発足から平成17年まで、週5日精力的にボランティア活動に専念され
ました故村田博一氏の手で纏められ、平成10年4月「一言ノート」第1号を
発行、翌年平成11年4月には、第2号が発行されました。 
書き綴られた「あんなこと、こんなこと」を「一言ノート」第1号からご紹介
します。

「一言ノート」平成10年4月発行 第1号より抜粋
1.初めての経験からの戸惑い、その中からの喜び
・「患者さんの”ありがとう”の一言で、疲れがとれました」
・「患者さんの”ありがとう”の一言で、参加して良かったと思いました」
・「患者さんへの、ちょっとした手助けでも”ありがとう”の一言が、来て良
かったと思いました。自分が元気でいられる事もうれしく思われます」
・「アッという間の二時間でした。”有り難うございました”と言う言葉がす
ごくうれしく、また、大切な言葉であることを身にしみて感じました」
発足当時緊張した一日の中から味わった尊い思いが伝わってきます。また、少
し遅れて参加された方に対する、やさしさの心情が伝わってくるような文章も
あります。
・「今日新しく来られた方が、何をしていいか分からない気持ちで立っておら
れました。しかし、出過ぎずに上手に患者さんのフォローをしようと試みてお
られるのが、好感的でした」

2.ボランティアでの対応について、反省や気持ちの切り替え
・「採血室から各々の受付へ患者さんを案内する際に、良く患者さんから話し
かけられることが多いのですが、病気にかかっておられる方と会話をする際、
うっかり相手の立場に立ち入った風な話し方をしてしまい、自分では”はっと
”気づいて「しまった」と思うことがあります。
ボランティアが患者さんと会話をするとき、あまり事務的なのもどうかと思う
が、ご愛想で言った言葉が病気の患者さんの気に障ることもありそうで、やは
り言葉遣いを注意深く行う必要があると痛感した日でした」
・「外来・入院を担当していましたので説明等困りませんでしたが、対応につ
いて親切に、優しくすることに配慮することで、ちょっと気分を変えて見よう
と努力しては見ましたが・・・」

3。外国語会話・手話の出来るボランティアさんの活躍
・「今まで難聴の患者さんは何人か見えて話しました(少し話の出来る人)が、
今日の患者さんは全くの聴覚障害者で、私の手話が通じるかどうか心配しまし
た。診察室までプライバシーもあり、入るつもりはなかったのですが、患者さ
んも先生も居て下さいとのことで、診察中ついておりました。
終わって会計・お薬とご一緒し、玄関まで送りました。喜んで帰られ、私の手
話が通じたのでホッとしました。
下手でも一生懸命、指文字も使いながら患者さんに通じたし病状もそんなに悪
くなく、老人性のものだったので、うがい薬程度出されました。来るときはタ
クシーで来たけれど、帰りはバスで帰ると喜んでおられた。玄関まで送り別れ
ました」
・「前文略・・・・・・本日、中国残留日本人が来院され、その患者さんに大
変喜ばれた、再診は月曜日に予約してもらった。今後、再診が月曜以外なら月
曜に予約してもらえればと、青木さん本人の弁」

 このほか、ピアノコンサートやボランティア総会、勉強会の様子などが写真
を織り込み綴られていました。
患者さんへのよりよい医療の提供、利用しやすい病院にできれば素晴らしいこ
とと思います。ボランティアさん・患者さん・病院職員との3人4脚、ボラン
ティアと病院職員との意思疎通をますます密にし、利用しやすい病院つくりの
お手伝いをしたいと思っています。その仲介を担うコーディネーターとボラン
ティアのつきあい方が重要な鍵になります。

日本病院ボランティア協会 「病院ボランティアだより」No.207(2006.10発行)
ボランティアとコーディネーターのつきあい方・分科会から(抜粋)

1.嫌われるボランティア
・思い込みの強い人
・連絡なしで、休む
・「やります」と言って、忘れる
・コーディネーターを通さず、直接現場責任者と交渉する
・前職を意識し、コーディネーターを部下のように扱う
・責任感、協調性のない人
・患者の様子を見ていない
・周囲の状況が見えないひと
・熱心のあまり、浮いてしまうボランティア
・主張はするが、他人の言うことを聞かない
・人の噂話しや、悪口をいう
・役にたちたいと、患者に深入りし過ぎる人
・発展的ではなく、批判的なことばかり言う

2.嫌われるコーディネーター
・指示的、高圧的な態度のコーディネーター
・ボランティアにまかせきりにする
・問題解決を先延ばしにする
・責任感がなく、主体性に欠ける人
・ボランティアの気持ちを汲めない
・ボランティアの立場にたてず、病院側にたって伝える
・ボランティアとコミュニケーションがうまくとれない
・自分の主張だけで、ボランティアの話を聞かない
・事務的に対応する
・ボランティアや病院側の要望をうまく纏められない
・情熱がありすぎる
・ボランティアの役割を認識できていない
・ボランティアの活動に共鳴、感謝できない

  ボランティアとコーディネーターの理想的な関係とは、信頼、尊敬、対等感
が必要であり、正直に悩みや話し合いができ、過剰な依頼心をもたないように
接することだと考えます。「一言ノート」に書き綴られた「あんなこと、こん
なこと」のように、お互いが好かれるボランティア、好かれるコーディネータ
ーになりたいと思い、また、好かれるボランティア、好かれるコーディネータ
ーでありたいと願っています。

・メルマガご愛読の皆さま、大阪医療センターでは病院ボランティアを募集し
ています。
病院で自ら進んで労力、時間、技術などを提供して、患者様にやさしさとうる
おいを提供すると共に活動を通じてボランティア自身の成長にも役立つことが
できる活動です。資格は特に要りません。自分自身が健康であり、優しさと何
事にも積極的に取り組む気持ちがあれば活動できます。また、活動回数は、個
々のライフスタイルに応じて決めていただいています。服装は活動しやすい服
装でいいですが、ピンクのエプロン・胸章など用意しています。
現在120余名のボランティアの方々が活動されています。一緒に活動してみま
せんか。ボランティアを希望されます方、お待ちしています。

管理課ボランティア担当までご連絡ください。
ボランティアホームページ→http://www.onh.go.jp/volunteer/
電話番号→06−6294−1331(代表) 
患者情報室ホームページ→http://www.onh.go.jp/jouho/jyohousitu.html


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           看 護 の こ こ ろ
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                                              西8階病棟 前川 由紀子
 
  涼やかな風を感じられる季節となり、皆様はいかがお過ごしでしょうか。ス
ポーツの秋ということで、まずは手始めに!と先日看護部主催のバトミントン
部に参加してきました。ちょっと気分転換にと参加したつもりが、皆さんかな
りの本気モードで圧倒されてしまいました。私の後輩も例外ではなく、日頃の
ストレスをここぞとばかりにラケットに込めて、体力のない私を右へ左へと揺
さぶり、とどめにスマッシュを打ち込むといった気合いの入れ方でしたが、心
地よい汗と後輩とのスキンシップが楽しい時間でした。
私は、現在総合内科の病棟に勤務しており、副看護師長となって4年目を迎え
ています。病棟は、内分泌・呼吸器・免疫感染症・皮膚科・形成外科と多くの
疾患を対象に看護を行っており、急性期から終末期と病期も多岐にわたるため、
毎日目まぐるしく時間が過ぎてしまっているのが現状です。今回、「看護のこ
ころ」というテーマについて考え、患者様とこころが通い合った看護を提供し
たいという思いを一層強く感じることができました。
私が今の病棟に異動して間もない頃にF氏という肺癌の患者様がいらっしゃい
ました。その方は、抗がん剤の治療中に大腿骨への転移がわかり放射線療法を
行っていました。しかし、放射線療法が終了してからも下肢の疼痛は持続し、
日常生活が自力では困難な状況になったため、疼痛緩和のためにモルヒネが開
始されていました。また、骨折のリスクが高いことから車椅子での活動に制限
され、疼痛があるため思うように動けないストレスから精神的にも不安定な状
態でした。そんな中、悪い状況が重なりイレウスを併発してしまい、嘔吐、絶
食に持続点滴と二重三重の苦痛がさらに患者様を苦しめていました。私が受け
持たせていただいた時には、安静や骨折のリスクがあることから、1日ベッド
上で臥床している日が続き、その顔には表情もなく生きる気力が感じられない
状態でした。受け持ち看護師は少しでも以前の患者様に戻ってもらいたいと思
っていましたが、どうしていいかわからずに悩んでいる状態でした。私は、受
け持ち看護師と話をして、この悪循環をなんとかできないか、少しでも患者様
の苦痛を和らげる方法はないか全体でカンファレンスすることを提案しました。
同時に患者様が何を望んでいるのか想いをゆっくり聴くことに努めもう一度車
椅子に移りたいと思っていることがわかりました。その目標に向けて、医師や
薬剤師、リハビリの方とのカンファレンスを何度か設けて段階的に進めていき、
目標を持つことで患者様にも変化がみられた結果、看護師の介助で車椅子に移
ることができるまでになり、イレウスの状態も安定していたためプリンを少し
摂取することができました。その時の患者様がにっこり微笑んで「うれしい」
と奥様に言われた表情を見て、私も心からうれしいと思いました。
日々の看護実践の中で、患者様とこころを通わせることはとても大切なことで
ありそこから看護が始まります。
患者様が望んでいることや何が最善かを常に考え、チーム医療を最大限発揮で
きるようにこれからも努力をしていきたいと思います。


看護部ホームページ→http://www.onh.go.jp/kango/kokuritu.html


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          研 修 医 日 記
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当院での研修医生活について。
                                              研修医  古林 雄平

 1年半研修が終了した時点での研修医の生活を振り返りたいと思います。
基本的に規模が大きい科が多く、大阪市内の中心部に位置しており、市の中心
的な病院と言えると思います。そのため後期研修医(3~5年目医師)の数は多く、
前期研修医(1~2年目)も各学年16名程度と非常に若い医師が多く、活気があり
ます。同期が多い事も大きな理由となって、各科の研修は(科にもよりますが)
それほど忙しすぎる事はありません。自由に使える時間が比較的多いため、耳
学問だけでなく自分で学習したい人や、医学以外にも何かに時間を割きたい人
には良いかもしれません。
ただし、少し上の学年の医師が非常に多いため、色々な経験を積むチャンスが
少なく、相対的に雑用は非常に多い印象です。また、自分が主体的に診療にあ
たるという機会も少なく、積極性が無ければ2年間漫然と日々が過ぎ去ってし
まいます。
 院内の指導体制としては、各科スタッフは優秀な先生方や高名な先生が多数
いらっしゃいますし、個人的に質問をすれば丁寧に教えて下さる方がほとんど
です。人格的に優れた医師の方も多くいらっしゃいます。しかし所謂研修の有
名病院と違って、そういった先生方のご指導を体系的に受ける機会が整備され
ている訳ではありません。そのため、やはり2年間を漫然と過ごしてしまう可
能性は十分にあると言えます。
まとめると、病院としては非常に高度な先端の医療を行っているけれども、研
修医として生活するのに良い環境かどうかというのには疑問符が付く、という
印象です。当院の良い所を十分に活かせる自信があれば、充実した生活を送れ
るのだと思います。


臨床研修のホームページ→http://www.onh.go.jp/kensyu/index.html


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総編集長:病院長 楠岡英雄
編 集 長:副院長 恵谷秀紀、山崎麻美、徳永尚美 
編   集:百崎実花
発  行:独立行政法人 国立病院機構 大阪医療センター院長室
         (〒540-0006 大阪市中央区法円坂2-1-14)
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 新型インフルエンザが流行しています。
手洗いやうがいをして、かからないようにして下さい。
では、また来月まで。


http://m-maga.onh.go.jp
メールマガジンのご感想をお聞かせ下さい。
www-adm@onh.go.jp 

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