Back

メールマガジン「法円坂」No.162(2014/11/17)(独立行政法人 国立病院機構 大阪医療センター)



 朝夕めっきり冷え込んでくると同時に、紅葉便りが楽しみになってきました。毎
年、スポーツを始めたくなる季節ですが続きません。せめて今年は紅葉狩りとクリス
マスの飾り付けを観にあちこちにでかけて感性と足腰を鍛えたいと思います。それで
は今月号のメルマガをお送りします。
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
   メールマガジン「法円坂」No.162(2014/11/17)
          (独立行政法人 国立病院機構 大阪医療センター)
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
今月号の目次
 ・院 長 楠岡 英雄 です
 ・診療科紹介 救命救急センター(1)
 ・ 日本病院ボランティア協会
 「2014年度 総会・病院ボランティアの集い」に参加して 
 ・看 護 の こ こ ろ
  ・研 修 医 日 記
 
===================================
         院 長 楠岡 英雄 で す
===================================

 今回は、リアル・ワールド(real world)のお話です。

 新薬の承認には、その有効性と安全性を確認するために治験(臨床試験)が実施さ
れます。臨床試験では、一定の基準を満たし、同意をいただいた患者さんに対し、試
験薬を投与し、その効果や副作用について調べます。試験薬には、試そうとする新薬
(実薬)以外に、いわゆるプラセボ(偽薬)を用い、その影響を比較することもあり
ます。臨床試験の内、新薬の承認申請のためのデータを集めることを目的としたもの
が治験と呼ばれます。

 治験では、試そうとする新薬の効果や安全性をより際立たせるために、希望する人
誰もが参加できるわけではなく、一定の基準を設け、それに合致する人だけに参加い
ただきます。また、併用する薬にも種々の制限が加えられます。すなわち、かなりコ
ントロールされた環境での試験になります。

 一方、その薬が承認され市販されると、治験の時の基準に合致しない患者さんや、
併用を禁止していた薬も使われるようになります。したがって、実際の使用状況は治
験の時の状況とかなり異なることもあり得ます。このような市販後での状況は、しば
しば、「リアル・ワールド」と呼ばれます。薬の本当の有効性、安全性は、やはり、
リアル・ワールドで調べる必要があります。

 11月4日付けのMTProという医師向けの専門情報サイト(*1)に、「ダビガトラン
による心房細動患者の出血リスク、ワルファリンを上回る」という記事が掲載されま
した。その内容はJAMA Intern Med(2014年11月3日オンライン版)に掲載された論文
で、抗凝固薬ダビガトラン(新薬)とワルファリン(古典的な薬)の出血リスクを比
較したところ、ワルファリンと比較して,ダビガトランは部位を問わず大出血の発生
率が高く、消化管出血のリスクも高いが、頭蓋内出血のリスクは低かった(*2)と
いうものです。

 ダビガトランが米国で承認された時のデータでは、抗凝固薬としての有効性はワル
ファリンとほぼ同等で、頭蓋内出血や大出血等の発現率はワルファリンより有意に低
いとされていました。しかし、今回の結果はそれと反するもので、論文の著者は「リ
アル・ワールドの診療でダビガトランの出血リスクがワルファリンを上回るかどうか
は明確でなかった」と指摘しており、今回の結果はその懸念を裏付けるものでした。
このように、リアル・ワールドの結果が治験の時と異なることは、しばしば指摘され
ています。

 この研究ではリアル・ワールドの情報源として、アメリカの公費医療であるメディ
ケアの受給者の請求データを用いています。メディケアへの請求には実施した医療行
為に関するかなり詳細なデータの提出が求められ、場合によっては診療録そのものに
匹敵するデータの提出が求められます。このようなデータがあれば、その中からダビ
ガトランやワルファリンの使用患者を抽出し、経過を見ることで、リアル・ワールド
での実態を明らかにすることができます。

 このように薬の効果・安全性の実際は、リアル・ワールドで評価する必要がありま
す。したがって、わが国でもリアル・ワールドでの解析が重要であることは間違いあ
りません。実は、2012年に策定された「臨床研究・治験活性化5カ年計画2012」にお
いても、
2.日本発の革新的な医薬品、医療機器等創出に向けた取組(イノベーション)
(1)臨床研究・治験等の実施体制の整備
1. それぞれの拠点等の位置づけの明確化と質の高い臨床研究等の推進
「中・長期的に目指すこと」
(臨床研究グループの体制)
というところで、下記のように記されています。

・ 開発段階の、厳格に管理され、制限された臨床試験では見い出し得なかった結果
が、市販後において合併症や併用薬の相互作用等により、高頻度に出現することがあ
る。従って、実際の臨床における医薬品・医療機器の適正な評価のためには、適切な
評価項目を定めた上で臨床データを広範囲に収集し解析するシステムが必要である。
このようなシステムの整備を通じて、大規模臨床研究とは異なった観点による実際の
臨床に即した一定の評価を行える体制を整える。

 さらに、そのアクション・プランにおいて、「国は、医療情報を医薬品等の適正な
評価等に活用できるよう、臨床データを標準的な形式で収集・活用するための基盤を
整備する。」とされています。

 アメリカではリアル・ワールドでの解析にメディケアのデータが用いられました
が、日本でも健康保険の請求におけるDPCデータには、メディケアに匹敵するほど
ではありませんが、かなりのデータが含まれています。また、メディケアは主として
高齢者を対象にしているのに対し、DPCはすべての年齢層を含んでいますから、よ
りリアル・ワールドを反映できるかもしれません。

 しかし、わが国では、残念ながら、リアル・ワールドに対する取り組みはほとんど
行われていないのが現状です。だからこそ、「臨床研究・治験活性化5カ年計画
2012」にも記載されたのですが、まだ具体的なアクションに至っていないのは残念で
す。DPCデータの利用はこれまで制限されてきましたが、最近、やや緩和されてい
ます。DPCデータを活用したリアル・ワールドでの様々な解析が、今後、どんどん
実施されることが期待されます。


参考文献
*1 http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/1411/1411007.html

*2 Hernandez I, Baik SH, Pinera A, Zhang Y. Risk of Bleeding With
Dabigatran in Atrial Fibrillation. JAMA Intern Med. Published online
November 03, 2014.
 http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1921753


===================================
      診療科紹介 救命救急センター (1)         
===================================
                   救命救急センター診療部長
                   定光 大海

 診療科の紹介としてこれから3回に分けて、救命救急センターと救急科、そして最
後に災害医療について紹介させていただきます。今回はまず、救命救急センターで
す。

 救命救急センターはご承知のように、初期、二次、三次と区分される地域の救急医
療体制のうち三次救急を担う施設です。現在、大阪市には6施設あり、当院の救命救
急センターもその一つです。
 診療を担う専従医(救急医)は、現在、専修医2名を含めた13名です。このうち9名
が日本救急医学会の救急科専門医、3名が指導医です。救命救急センターは重症救急
患者の診療が主な役割ですが、それには多職種によるチームが必要で、医師、看護師
はもちろんのこと、薬剤師、放射線技師検査技師、医療ソーシャルワーカー等が専門
性をもって対応する体制になっています。救急領域の専門制度として、救急認定看護
師や救急認定薬剤師、救急撮影認定技師は既に制度ができています。これらの認定制
度は救急領域で働くそれぞれの職種でのモティベーションにつながります。救命救急
センターはまさに多職種連携の実践の場になっています。救急医は外来での初期治療
だけでなく入院後の集中治療も担っています。集中治療専門医の資格も3名が持って
います。専門的治療が必要な場合には各専門診療科に依頼しますが、ここでも診療連
携が大事になってきます。
 ほとんどの患者さんが救急車で搬送されますので、病院前救護を担う救急隊員、救
急救命士とのコミュニケーションも重要です。救急隊員や救急救命士の病院前での医
行為の質を担保するのがメディカルコントロール(MC)で、これも救急医の重要な仕
事になっています。オンラインによる365日24時間対応で救急隊からの搬送依頼の応
需や救急救命士への特定行為(器具を用いた気道確保や静脈路確保、薬剤投与など)
の指示を行います。また、病院実習や救急症例検討会、プレホスピタル研究会などを
通じた教育と救急搬送事例の事後の活動検証をオフラインで行っています。

 さて、救命救急センターに運ばれる傷病者ですが、外傷、急性中毒、熱傷、心肺機
能停止、ショック、機械的臓器補助を必要とする重症患者などが主なものです。平成
25年度は救命救急センター入院患者963名で、そのうち救急医が担った主な傷病は、
CPA、外傷、重症熱傷、重症急性中毒等でした。救急搬送依頼をやむを得ずお断りし
た、いわゆる不応需は年間495件でした。不応需件数は前年度より減少したとはい
え、社会的要請に未だ十分答えているとは言い難いところです。

 救命救急センターの今後の課題ですが、複数の傷病者を同時に受け入れる体制作り
を考える必要があります。そのためには時間外の医師及び看護師勤務体制を充実させ
る必要があります。患者数確保という点では、二次医療圏を超えた広域の地域からの
依頼にも対応できる体制が求められます。災害拠点病院としての機能を維持したり、
災害医療を担う人材を確保するにも救命救急センターでの十分な診療体制が不可欠で
す。急性期医療機関として救命救急センターの果す役割も大きく、さらに患者数を確
保できる体制が求められます。


===================================
   日本病院ボランティア協会
「2014年度 総会・病院ボランティアの集い」に参加して 
===================================
                    ボランティアコーディネーター
                    藤本 和彰

 2014年10月30日、ホテルアウィーナ大阪にて、日本病院ボランティア協会「2014年
度総会・病院ボランティアの集い」が開催され参加しました。
日本病院ボランティア協会 NHVA(Nihon Hospital Volunteer A
ssociation)は、
病院・施設などへ来院・来所する人々に安らぎを与える病院ボランティア及び病院ボ
ランティアグループを支援し、それに関する研修・講演会、情報の収集・発信、相
談・助言などの事業を行い、その活動の健全な発展と推進によって社会福祉に寄与す
ることを目的とする非営利活動法人です。2014年10月現在、大阪医療センターをはじ
め、全国215病院グループが加盟しています。
シンボルマークは、手と手を結びあう形を表し、団結と継続を示しています。1977
年、長くボランティア活動を続けられた方に、協会として感謝の意を表したいと、創
始者の故広瀬 夫佐子初代会長が1000時間バッジに考案したものです。バッジは毎年
総会で病院ボランティアとしての活動が1000時間に達した方に贈呈しています。
(ご興味のある方は、日本病院ボランティア協会のサイト→http://www.nhva.com/ 
をご覧ください。)

「2014年度 総会・病院ボランティアの集い」のプログラムは、

<第一部> 総会
・時間:11時00分〜12時00分
・会場:ホテルアウィーナ大阪 3階「生駒の間」
<第二部> 病院ボランティアの集い
・時間:13時00分〜15時30分
・会場:同ホテル 4階「金剛の間」

*プログラム*
・感謝状贈呈式(1000時間活動達成者)
・親睦会(お楽しみアトラクション)
・ティータイム、「♪一人の手」合唱
で行われました。

 「総会」は吉村 規男協会理事長の挨拶で始まり、粛々と進行しました。参加者よ
りの意見提示を受けながら、滞りなく終えました。
 総会を終え、午後からは場所を変えて「病院ボランティアの集い」に参加しまし
た。例年通り協会理事長、来賓挨拶(耳原総合病院・奥村伸二病院長)の後、1000時
間達成者の感謝状贈呈式が執り行われ、2014年度の達成者161名(累計4127名)に、
協会理事長より感謝状と記念バッジが贈られました。
当病院では、Y・Mさん(患者情報室ボランティア)が授与され、累計達成者も32名
となりました。“おめでとうございます”。皆さまの日頃の活動に感謝いたします。
また、感謝状贈呈式後の受賞者へのインタビューでは、感謝のことばやこれからの抱
負などを述べられていました。

 今年の親睦会(お楽しみアトラクション)では、伊勢赤十字病院から職員全員参加
によるパフォーマンス、AKB48の「♪恋するフォーチュンクッキー」が動画で披
露されました。開始早々、参加された皆さんの「目が点に・・・!?」。 しかし、
会場全体が音楽と踊りで大いに盛り上がり、終わってみると「“恋チュン”踊れば嫌
なことも忘れられる・・・!?」。
会場いっぱいの皆さまと共に、1000時間感謝状を授与された全てのボランティアさん
を祝福し、束の間の憩いを楽しみながら、「♪ひとりの手」を合唱し、閉会となりま
した。
 毎年、この「病院ボランティアの集い」には、全国からたくさんの会員ボランティ
アさんと病院職員の皆さまが参加しています。お陰さまで、今年も多くのボランティ
アさんや病院職員の皆さまにお会いすることが出来ました。見渡す限り会場の、どの
テーブル席にも窮屈なほどに集まっておられました。

 今後も、日本病院ボランティア協会の皆さまが、病院ボランティアと病院職員との
「交流の架け橋」となっていただけることを願っております。そして、病院ボラン
ティアの繋がりを大切に、今さらながら「ボランティアの楽しい交流の場」として長
く続くことを願っています。
 ありがとうございました。

*メールマガジンをご愛読の皆さま、大阪医療センターでは「病院ボランティア」を
募集しています。
「ボランティア活動をしてみたい!」「なにかお手伝いしたい!」「何か私にも出来
ることがあるのでは!」と思っていらっしゃる方は、お電話かボランティアホーム
ページよりお申し込み下さい。

・管理課ボランティア担当    TEL:06−6942−1331(代表)
・ボランティアホームページ → http://www.onh.go.jp/volunteer/

 また、外来診療棟1階・ ボランティア室に、ボランティアコーディネーターがい
ますので、是非、お訪ねください。
「私たちと一緒に活動してみませんか!」
 心よりお待ちしています。


===================================
      看 護 の こ こ ろ        
===================================
                 CCU 高橋 琴美

 すっかり大阪の秋の風物詩となった大阪マラソンも終わり、日に日に寒さも増して
きましたが、皆様いかがお過ごしでしょうか。運よく、第一回大阪マラソンに当選
し、御堂筋の中央を悠遊とランニングした時は爽快な気分でした。それ以降、ラン
ナーとして参加することはありませんが、沿道でさわやかに汗を流すランナーに声援
を送るだけでも清々しい気分になっています。

 さて、私は今年4月に育児休暇から復帰し、CCUに配属になりました。育児休暇中も
初めての出産・育児に奮闘した毎日でしたが、復帰後はさらに張り合いのある毎日を
送っています。
振り返ってみると看護師になって13年が経ちました。看護師として濃密な毎日を過ご
しているためか、これまで関わった患者さんやご家族、また一緒に看護に励んだス
タッフのことなど、新卒で外科病棟に配属になってから現在までよく記憶に残ってい
ます。

 最もこころに残っている患者さんは、2年目の時に初めて長期間の受け持ちをさせ
ていただいたAさんです。Aさんは食道癌の手術目的で入院されました。術後、創感染
から縫合不全を併発し、長期間の入院となりました。治療中に食道癌の再発と転移が
見つかり、半年以上の闘病の末、お亡くなりになりました。さまざまな関わりの中
で、ご家族はいろいろな思いがありながらもAさんの最期を受け入れられていたよう
に思います。しかし私は、もし術後合併症が生じなければ再発までの余生をAさんら
しく過ごせていたかもしれない、という思いが残りました。受け持っていた時にもっ
と早期発見できなかったのか、合併症発症後も症状をより軽減するようなケアはでき
なかったのか等、自分の行った看護について何度も何度も振り返りました。
急性期看護において、異常の早期発見や合併症予防のケアは当然行われるべきなので
すが、Aさんとの関わりがあってからは単に治療のためだけではなく、少しでも早く
その人らしい人生に戻れるように、との思いを込めてケアをするようになりました。
私は外科病棟やICU、現在のCCUと急性期看護に携わる機会が多くありましたが、今も
そのこころを大切に看護しています。
Aさんをはじめ沢山の患者さんやご家族から教えていただいたことを糧に、これから
関わる患者さんに精一杯の看護が提供できるよう精進していきたいと思います。

 何かと忙しい師走ももうすぐです。みなさまもお忙しい毎日だと思いますがご自愛
ください。


ホームページ→http://www.onh.go.jp/kango/kokuritu.html


===================================
          研 修 医 日 記
===================================
                     研修医2年目 新海 数馬

 大阪医療センター研修医2年目の新海数馬です。研修医日記ということで、当院で
の初期研修を考えている医学生の方に向けて、研修制度について少し書かせていただ
こうと思います。

 当院では16人の初期研修医が同期として2年間を過ごします。研修医室という研修
医1・2年目だけの部屋があり、空いた時間はそこで勉強をしたり、仮眠をとったり、
あるいは患者さんについて議論をしたりと、非常に賑やかな毎日を送っています。毎
日誰かが夜間当直をしているため、朝には救急外来で診察した患者さんについて同期
の友人同士で話し合う光景がよく見られます。
研修する診療科はその時々で皆違うので、全員が集まって勉強会をするということは
あまりないのですが、当院では研修医レクチャーという上級医によるセミナーも定期
的に開かれますし、CPC(臨床病理カンファレンス)などにはできるだけ全員参加する
ようにしています。
各診療科の特徴を挙げだすとキリが無いのですが、どの科でも指導医の先生は優し
く、指導熱心な方ばかりです。忙しい診療科もありますが、仕事で忙殺されて自分の
時間が取れなくなるということはあまりなかったように感じます。自分で勉強するも
よし、指導医に教えてもらうもよし、当院では自分に合ったやり方で研修を積めるの
ではないかと思います。

 まだ自分の将来があまりわからない、志望する診療科も迷っていて・・・という医
学生の方はぜひ当院で初期研修を受けてみてはいかがでしょうか。
心斎橋や梅田へのアクセスもいいですよ!


                     研修医2年目 清田 良介

 こんにちは、研修医2年目の清田良介です。先輩方が書いた研修医日記をわたしが
初めて目にしたのは研修先を選んでいるときでした。様々なひとが目にするものかと
思いますが、研修先を検討している医大生の方々に向けて、当院2次救急外来につい
て書きたいと思います。

 当院2次救急外来は、基本的に研修医1・2年目で初期対応を行っています。研修医
が初期対応をしている病院は沢山ありますが、当院では救急車の搬送連絡も研修医2
年目が対応しており、その点はうちの特徴かと思います。患者さんが来室したら診察
し、必要な検査をオーダーし、その結果を見て帰宅か入院かの判断を研修医で相談し
て行います。もちろん困った事があれば内科・外科・心臓・脳当直へ相談する体制が
整っており、相談すると快く応じていただけるので心配する必要はありません。初療
室にはベッドが4つあり、簡単に済ませられる時は椅子に座っていただき診療を行う
こともあります。忙しいときには、ベッドはすべて埋まることもあります。そんなと
きに同期が助けにきてくれたりすると非常に助かります…。どんな疾患が多いか振り
返ってみると、幅広く多くの疾患を経験することが出来た印象です。しかも今後は救
急外来を充実させる病院としての方針があり、来年度からは救急病院の輪番にも入り
ます。いわゆるcommon diseaseといわれる疾患に関しても、より一層多く学ぶ機会が
増えるでしょう。またかかりつけの担癌患者や免疫不全患者も多いので、初療室で重
篤な患者を診る事も少なくありません。

 反省する事も非常に多いですが、楽しくやっています。文章では実感がわかないと
思いますので、病院見学に来た際に一度救急外来にも来てみてください。


臨床研修のホームページ→http://www.onh.go.jp/kensyu/index.html


**********************************************************************
総編集長:病院長 楠岡英雄
編 集 長:副院長 多和昭雄、中森正二、関本貢嗣
     副院長・看護部長 渡津千代子 
編   集:百崎実花
発  行:独立行政法人 国立病院機構 大阪医療センター院長室
         (〒540-0006 大阪市中央区法円坂2-1-14)
**********************************************************************
 先日、看護学校で1年生の戴帽式が行われました。手に燭台とろうそくを持ち、ナ
イチンゲール誓詞を唱える学生をみながらタイムスリップしていきました。原点に戻
ることができるセレモニーに参加し、心新たに仕事をしていきたいと思いました。で
は、次号まで。

メールマガジンのご感想をお聞かせ下さい。

www-adm@onh.go.jp

*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*
独立行政法人国立病院機構 大阪医療センター
院長室 秘書  百崎 実花
MIKA MOMOSAKI
PHS 7282
momosaki@onh.go.jp
*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*

Back